Úlcera de Pressão (Escaras): Causas, Sintomas e Tratamento

Sabia que cerca de 95% das úlceras de pressão podem ser evitadas através da identificação precoce do grau de risco? E que o conhecimento das causas e dos fatores de risco associados ao desenvolvimento de úlceras por pressão são a chave para o sucesso das estratégias de prevenção?
Tem algum amigo ou familiar com problemas de úlceras de decúbito ou escaras?

As úlceras de pressão, ou escaras, são um problema de saúde pública e um indicador da qualidade dos cuidados prestados. Causam sofrimento e diminuição da qualidade de vida dos doentes e seus cuidadores, podendo levar à morte. Constituem um problema recorrente em Portugal.
Fique a saber mais sobre as úlceras de pressão. Confira as causas, os sintomas, como prevenir e tratar as úlceras de pressão.

Nota: O artigo contém imagens reais de úlceras de pressão que podem ser chocantes.

O que é úlcera por pressão?

Uma úlcera por pressão também chamada habitualmente, de úlcera de decúbito ou escara, é uma lesão localizada da pele e/ou tecido subjacente, normalmente sobre uma proeminência óssea, em resultado da pressão ou de uma combinação entre esta e forças de torção.

As úlceras de pressão localizam-se habitualmente sobre as proeminências ósseas (como o occipital, sacro, cóccix, ancas e calcanhares) e são classificadas tendo em conta a extensão dos danos nos tecidos.
As escaras variam de danos superficiais nos tecidos da pele a crateras profundas com exposição de músculo e osso.

Graus da úlcera de pressão e sintomas

As úlceras de pressão são normalmente classificadas usando o seguinte sistema de classificação por graus da NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel) / EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel):

• Categoria/Grau I: Eritema não branqueável
• Categoria/Grau II: Perda parcial da espessura da pele
• Categoria/Grau III: Perda total da espessura da pele
• Categoria/Grau IV: Perda total da espessura dos tecidos
• Não graduáveis/Inclassificáveis: Profundidade indeterminada
• Suspeita de lesão nos tecidos profundos: Profundidade indeterminada

Categoria/Grau 1: Eritema não branqueável

Pele intacta com rubor não branqueável numa área localizada, normalmente sobre uma proeminência óssea. Em pele de pigmentação escura pode não ser visível o branqueamento; a sua cor pode ser diferente da pele da área circundante.

A área pode estar dolorosa, dura, mole, mais quente ou mais fria comparativamente ao tecido adjacente.

A úlcera de pressão Categoria/Grau 1 pode ser difícil de identificar em pessoas com tons de pele escuros. Pode ser indicativo de pessoas «em risco» (sinal precoce de risco).

Categoria/Grau 2: Perda parcial de espessura da pele

Perda parcial da espessura da derme que se apresenta como uma ferida superficial (rasa) com leito vermelho-rosa sem tecido desvitalizado. Pode também apresentar-se com flictena (bolha de água) fechada ou aberta preenchida por líquido seroso.

Apresenta-se como uma úlcera brilhante ou seca, sem tecido desvitalizado ou equimose (nódoa negra). A equimose é um indicador de uma suspeita de lesão nos tecidos profundos.

Esta Categoria/Grau 2 não deve ser usada para descrever fissuras da pele, queimaduras por abrasão, dermatite associada à incontinência, maceração ou escoriações.

Categoria/Grau 3: Perda total da espessura da pele

Perda total da espessura dos tecidos. O tecido adiposo subcutâneo (camada de gordura) pode ser visível, mas os ossos, tendões ou músculos não estão expostos. Pode estar presente algum tecido desvitalizado, mas não oculta a profundidade dos tecidos lesados. Podem ser cavitadas e fistulizadas.

A profundidade de uma úlcera por pressão de Categoria/Grau 3 varia de acordo com a localização anatómica. A asa do nariz, as orelhas, a região occipital e os maléolos não têm tecido subcutâneo e as úlceras de Categoria/Grau 3 podem ser superficiais.

Em contrapartida, em zonas com tecido adiposo abundante podem desenvolver-se úlceras por pressão de Categoria/Grau 3 extremamente profundas. Tanto o osso como o tendão não são visíveis nem diretamente palpáveis.

Categoria/Grau 4: Perda total da espessura dos tecidos

Perda total da espessura dos tecidos com exposição óssea, dos tendões ou dos músculos. Em algumas partes do leito da ferida, pode aparecer tecido desvitalizado (húmido) ou necrose (seca). Frequentemente são cavitadas e fistulizadas.

A profundidade de uma úlcera por pressão de Categoria/Grau 4 varia de acordo com a localização anatómica. A asa do nariz, as orelhas, a região occipital e os maléolos não têm tecido subcutâneo e estas úlceras podem ser superficiais.

Uma úlcera de Categoria/Grau 4 pode atingir o músculo e/ou as estruturas de suporte (ou seja, fáscia, tendão ou cápsula articular) como podemos ver na imagem, tornando possível a osteomielite. Tanto o osso como o tensão expostos são visíveis ou diretamente palpáveis.

Não graduáveis/Inclassificáveis: Profundidade indeterminada

Perda total da espessura dos tecidos, na qual a base da úlcera está coberta por tecido desvitalizado (amarelo, acastanhado, cinzentos, verde ou castanho) e/ou necrótico (amarelo escuro, castanho ou preto) no leito da ferida.

Até que seja removido tecido desvitalizado e/ou necrótico suficiente para expor a base da ferida, a verdadeira profundidade e, por conseguinte, a verdadeira Categoria/Grau, não podem ser determinados. Um tecido necrótico (seco, aderente, intacto e sem eritema ou flutuação) nos calcâneos serve como “penso (biológico) natural” e não deve ser removido.

Suspeita de lesão nos tecidos profundos: Profundidade indeterminada

Área vermelha escura ou púrpura localizada em pele intacta e descorada ou flictena preenchida com sangue, provocadas por danos no tecido mole subjacente resultantes de pressão e/ou cisalhamento. A área pode estar rodeada por tecido doloroso, firme, mole, húmido, mais quente ou mais frio comparativamente ao tecido adjacente.

A lesão dos tecidos profundos pode ser difícil de identificar em indivíduos com tons de pele escuros. A evolução pode incluir uma flictena de espessura fina sobre o leito de uma ferida escura.

A ferida pode evoluir ficando coberta por uma fina camada de tecido necrótico. A sua evolução pode ser rápida expondo outras camadas de tecido adicionais, mesmo que estas recebam o tratamento adequado.

Locais mais comuns da Úlcera de Pressão

As úlceras de pressão tem maior tendência a surgir em zonas do corpo com proeminências ósseas. A figura acima, demonstra os principais locais do corpo onde habitualmente se desenvolvem escaras:

• Occipital (nuca)
• Orelha
• Ombro
• Cotovelos
• Omoplatas
• Crista iliaca
• Sacro
• Trocânter
• Região isquiática (nádegas)
• Parte interna dos joelhos
• Tornozelos
• Calcanhares
• Dedo grande do pé
• Região lateral do pé

Região occipital

Cerca de 10% das úlceras de pressão surgem na região occipital.

Omoplatas

Cerca de 5% das úlceras de pressão ocorrem na região das omoplatas.

Sacro, isquiática e trocânteres

Cerca de 50% das úlceras de pressão desenvolvem-se na região sacro-coccigea, na região isquiática e nos trocânteres.

Calcâneos

Aproximadamente 35% das úlceras de pressão aparecem na zona dos calcanhares.

Quais são as causas da úlcera de pressão?

A principal causa de feridas na pele que leva ao desenvolvimento de escaras é a acumulação de pressão. Os danos nos tecidos são proporcionais à intensidade de pressão e à duração da compressão dos nossos vasos capilares.

O risco de úlcera de pressão pressupõe a existência de fatores intrínsecos e extrínsecos.

Factores Intrínsecos

• Imobilidade ou transferência diminuída
• Doença renal em fase terminal
• Desnutrição
• Coma
• Envelhecimento
• Incontinência urinária e fecal
• Doença vascular periférica grave
• Diabetes
• DPOC grave
• Paraplegia
• Tetraplegia
• Sépsis
• Cancro terminal
• Doença cardíaca ou hepática
• Imunossupressão relacionada com doença ou medicação.
• Gesso corporal

Fatores Extrinsecos

• Fatores químicos (desinfetantes e sabões)
• 5 Forças Externas: Pressão, cisalhamento, compressão, fricção, temperatura/humidade.

Pressão

Uma força vertical que ocorre a um ângulo de 90º.

Cisalhamento

Forças paralelas, às vezes descritas como forças de tensão que ocorrem no interior dos tecidos junto das proeminências ósseas.

Compressão

Colapso postural que pode impedir a função dos orgãos internos.

Fricção

A resistência que surge quando uma superfície toca na outra.

Temperatura/humidade

A temperatura corporal aumentada e mais humidade podem contribuir para danos dos tecidos.

Prognóstico das Úlceras por pressão

O prognóstico para as úlceras por pressão de Categoria/ Grau 1 é excelente se os doentes receberem o tratamento adequado, mas a cura normalmente pode levar semanas.

Após 6 meses de tratamento, mais de 70% das úlceras de pressão de Categoria/Grau 2, 50% das úlceras de pressão de Categoria/Grau 3 e 30% das úlceras de pressão de Categoria/Grau 4 cicatrizam.

As escaras surgem frequentemente em doentes que estão a receber cuidados abaixo do ideal, com distúrbios que prejudicam a cicatrização das feridas (como por exemplo a diabetes e a desnutrição).

Sem os cuidados adequados e contínuos das úlceras de pressão, sem medidas preventivas e o tratamento de outros distúrbios e complicações, o prognóstico no longo prazo é grave, mesmo se as úlceras de decúbito estiverem cicatrizadas.

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Como prevenir o aparecimento de escaras

O primeiro passo para a prevenção de úlceras de pressão é identificar as pessoas em risco a fim de programar a melhor estratégia e impedir o aparecimento da lesão.

De forma a prevenir o desenvolvimento das úlceras de decúbito é necessário realizar uma avaliação contínua dos doentes. Para tal, as escalas de avaliação de risco são instrumentos valiosos porque permitem aumentar a atenção aos fatores de risco, estruturar estratégias e prestação de cuidados, e fornecer um indicador preciso do risco do doente.

A NPUAP/EPUAP considera que a Escala de Branden é a que apresenta maior fiabilidade, aceitabilidade, segurança e simplicidade.

A Escala de Branden tem seis subescalas: perceção sensorial, humidade, atividade, mobilidade, nutrição, fricção e forças de deslizamento.

O score da Escala de Branden é derivado de um total de classificações numéricas de cada uma das seis subescalas. 6 é o score possível mais baixo e o 23 o mais alto.

Um score numérico baixo significa que o doente está em alto risco de desenvolver úlceras de pressão. Os scores totais e os respetivos graus de risco são:

• 15 a 18: Risco baixo
• 13 a 14: Risco moderado
• 10 a 12: Risco elevado
• 9 ou menos: Risco muito elevado

Após obtermos o score total da Escala de Branden, determina-se o risco do doente e a criação e implementação de um plano de prevenção multidisciplinar que inclui:

Cuidados à pele do doente

1. A pele deve ser avaliada diariamente e frequentemente pelo cuidador ou profissional de saúde, dando especial atenção às áreas próximas das proeminências ósseas, incluindo a região da nuca, as omoplatas, os ombros, os cotovelos, a região da sacro, tuberosidades isquiáticas, trocânteres e calcanhares.
2. Manter a pele seca e limpa
3. Lavar com água morna sem causar fricção
4. Secar a pele, sem friccionar e utilizar toalhas ou outros tecidos suaves e lisos
5. Não utilizar álcool. Usar gel de banho não irritante e hidratante
6. Aplicar creme hidratante, pelo menos 1X/dia.
7. Não massajar sobre as proeminências ósseas ou zonas ruborizadas (os capilares já estão afetadas) porque pode provocar novo dano nos tecidos.
8. Proteger a pele da humidade excessiva com a aplicação de pomadas especiais. Em situações de incontinência, a zona afetada deve ser limpa e seca o mais rapidamente possível e aplicados produtos para proteger a pele.
9. Usar meios de proteção que não danifiquem ou irritem a pele.
10. Vigiar a pele quanto a danos causados por pressão devido a dispositivos médicos tais como, cateteres venosos, tubos de oxigénio, tubos do ventilador, sonda nasogástrica, entre outros.
11. A pele deve ser protegida da lesão. Podem ser utilizados para proteger as proeminências ósseas, pensos como películas, hidrocolóides, espumas, pensos almofadados ou rolos de gazes.

Mudança frequente de decúbitos (Posicionamentos)

A medida básica mais importante na prevenção de úlceras de pressão é a mudança periódica de posicionamento da pessoa. O alívio da pressão sobre uma proeminência óssea por 5 minutos a cada 2 horas permite a adequada recuperação do tecido à agressão isquémica e evita, muitas vezes, a formação de uma lesão.

• Deve considerar-se a mudança de decúbitos de 2 em 2 horas em todas as pessoas que se encontrem em risco de desenvolver úlcera de pressão. A mudança de posição deve ser feita para diminuir a duração e intensidade da pressão sobre as áreas vulneráveis do corpo, logo, é importante reduzir-se o tempo e quantidade de pressão a que estas áreas (proeminências ósseas) estão expostas.
• Ter em conta o estado clínico do doente e a superfície de apoio de redistribuição de pressão (colchões e sobre-colchões) em uso, no momento de decidir se o reposicionamento deve ser feito como estratégia de prevenção.
• Estar atento à existência de zonas ruborizadas aquando dos posicionamentos. Se mantiverem rubor passados 30 minutos, após alívio da pressão, deve-se vigiar com maior acuidade e evitar/diminuir o tempo de permanência nesse decúbito.
• Posicionar os doentes usando preferencialmente o decúbito semi-dorsal (com inclinação lateral de sensivelmente 30º) e o semi-ventral, para alívio de pressão, se tolerados e indicados.
• Proteger proeminências ósseas não permitindo o contato direto entre superfícies duras (exemplo: joelho com joelho; calcanhar com colchão).
• Reposicionar o doente de forma que a pressão seja aliviada ou redistribuída. Ao escolher uma determinada posição para o doente, é importante avaliar se a pressão é realmente aliviada ou redistribuída.
• Evitar posicionar o doente sobre proeminências ósseas que apresentem eritema não branqueável.
• Utilizar ajudas de transferência manual para reduzir a fricção e o cisalhamento. Levantar, não arrastar, o doente enquanto é posicionado. Podem ser utilizadas técnicas simples como resguardos de levantamento.
• Os sistemas de assistência na área de posicionamento devem ser considerados como um complemento de apoio na prevenção e no tratamento de úlceras de pressão. Eles ajudam a posicionar corretamente o doente, proporcionando uma postura correta e reduzindo parcialmente ou totalmente a pressão em zonas de risco de escaras.
• Em situações de doentes totalmente dependentes de ajuda para realizar transferências, quando são transferidos da cama articulada para a poltrona ou para uma cadeira de rodas, sempre que possível, utilizar um elevador ou grua de elevação elétrica.
• Evitar posicionar o doente em contato direto com dispositivos médicos, tais como tubos, sistemas de drenagens, cateteres venosos, sonda nasogástrica.
• Não deixar o doente numa arrastadeira mais tempo do que o necessário.
• Não posicionar um doente diretamente sobre uma úlcera de pressão.
• Usar roupas da cama sem rugas e preferencialmente de algodão.

Alimentação adequada

É importante o apoio de um nutricionista para avaliar o estado nutricional do doente e prescrever uma dieta personalizada.

• Oferecer e disponibilizar alimentos naturais e frescos
• Vigiar a dieta prescrita dando especial importância a alimentos proteicos.
• Evitar gordura animal.
• Observar se há suplementos nutricionais prescritos para administração oral.
• Estar atento ao estado nutricional do doente.
• Promover a adequada hidratação do doente e estar atento aos sinais de desidratação.

Produtos de apoio

Existem vários produtos de apoio que podem dar uma ajuda muito importante na prevenção de úlceras de pressão, para além, de proporcionarem mais conforto, melhor mobilidade e segurança aos doentes.

Por outro lado, alguns destes produtos de apoio têm a designação de superfícies de apoio nas guidelines nacionais e internacionais de úlceras de pressão. Colchões, sobre-colchões e almofadas de assento, são exemplos de superfícies de apoio.

Pretende-se com a utilização das superfícies de apoio:

• a redistribuição da pressão
• o controlo da humidade e temperatura
• o melhor conforto
• a melhor estabilidade
• a minimização das forças envolvidas no posicionamento deitado ou sentado.

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Cama Articulada Elétrica

• A cama hospitalar elétrica facilita os posicionamentos nos doentes proporcionando posições de maior conforto.
• O comando permite o controlo eletrónico da posição do tronco e das pernas o que ajuda a aliviar as zonas de pressão e a otimizar a respiração do doente.
• As guardas laterais garantem segurança e ajudam no posicionamento do doente.
• A regulação e controlo da altura do estrado da cama ao chão, facilita as transferências do doente e as entradas e saídas da cama, bem como, facilita os cuidados dos cuidadores evitando lesões sobretudo ao nível das costas.
• Existem camas articuladas elétricas que têm um sistema de rastofix que permite a elevação dos pés quando o doente está deitado, ajudando a diminuir o inchaço (edema) e ajudando a circulação sanguínea nos membros inferiores.

Poltrona

• Sempre que for possível o levante da cama, pode providenciar-se uma poltrona de repouso que garanta que o doente esteja numa posição correta e confortável.
• Existem poltronas que têm controlo electrónico das posições de sentado e de deitado e outras poltronas também têm a posição de ajuda a levantar.
• Quando o doente estiver sentado na poltrona ou numa cadeira de rodas, é importante que mantenha os pés apoiados de modo a manterem uma postura adequada que impeça a pressão exagerada na região sacrococcígea e calcanhares.
• Sempre que possível incentivar os doentes sentados na poltrona ou cadeirão, a aliviarem a pressão frequentemente, mediante a técnica de “push up´s” e/ou lateralização do tronco.

Colchão

• Em doentes com o risco de úlceras de pressão deve utilizar-se colchões de espuma reativa de alta especificidade em vez de colchões com espumas de baixa densidade, como por exemplo, os colchões tripartidos.
• Sempre que não for possível um posicionamento manual frequente, deve utilizar-se um colchão dinâmico em doentes com elevado risco de desenvolver úlceras de pressão. Não é recomendado a utilização de colchões de ar nem sobre-colchões de pressão alterna com células pequenas.
• São recomendados colchões com o mínimo de 15 cm de altura com a composição de espumas de alta resiliência (com pelo menos 40 kg/m3) e com espuma viscoelástica de 50 kg/m3 para garantir todo o conforto e eficácia na redistribuição da pressão e na minimização das forças externas.
• A capa do colchão deve ser impermeável, viscoelástica, facilmente lavável e com adequada gestão do microclima (temperatura e humidade).
• Para doentes com baixo risco de úlceras de pressão é recomendado a utilização de colchão com espuma de alta resiliência com pelo menos 35 Kg/m3 com viscoelástico de 50 Kg/m3.

Almofada de assento

• Existem almofadas especiais para pessoas que estão sentadas em cadeiras de rodas ou poltronas (cadeirões) e que têm o risco de desenvolverem úlceras de pressão.
• A escolha da almofada deve basear-se no grau de risco de úlceras de pressão do doente. A almofada deve ajudar na redistribuição da pressão, no controlo da humidade e temperatura,  proporcionar o melhor conforto e estabilidade, e deve minimizar as forças envolvidas quando o doente está sentado numa cadeira de rodas ou numa poltrona.
• Deve optar-se por uma cobertura (capa) de almofada flexível, respirável e que seja capaz de se ajustar aos contornos do corpo.
• Fazer a avaliação da almofada e respetiva cobertura (capa) em termos de dissipação de calor. Escolher uma almofada e uma cobertura (capa) que permitam a circulação de ar de forma a reduzir a temperatura e a humidade na região das nádegas.
• As almofadas de assentos devem ser inspecionadas frequentemente para identificação de sinais de desgaste.
• Existem vários modelos de almofadas de assento e as mais utilizadas são: almofadas de gel, almofadas em viscoelástico, almofadas com contornos anatómicos, almofadas de viscoelástico e gel e almofadas de ar.

O que fazer para curar escaras, qual é o tratamento?

Uma úlcera de pressão não cicatrizará a menos que as causas subjacentes sejam efetivamente tratadas.

Uma avaliação geral deve incluir identificação e tratamento efetivo de doenças médicas, problemas de saúde (como incontinência urinária), estado nutricional, nível de dor e estado de saúde psicossocial, que podem ter colocado o doente em risco de desenvolvimento de úlceras de pressão.

A menos que estas grandes áreas sejam efetivamente abordadas, a probabilidade de cicatrizar uma úlcera de pressão é mínima.

O tratamento completo de úlceras de pressão inclui:

• Limpeza da úlcera de pressão
• Controlo de infeções
• Desbridamento
• Pensos especiais
• Apoio nutricional
• Redistribuição de pressão (posicionamento e uso de produtos de apoio)
• Cirurgia

O tratamento deve incluir uma equipa multidisciplinar composta por:

• Médicos
• Enfermeiros
• Dietista
• Fisioterapeuta
• Assistente social
• Doente e Família

Os tratamentos aqui referenciados devem ser executados sempre por profissionais de saúde qualificados (enfermeiros ou médicos) e não substituem qualquer tratamento ou conselho do enfermeiro ou médico assistente.

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Avaliação e tratamento da dor

As úlceras de pressão são dolorosas. Os doentes com úlceras de pressão experienciam uma dor que surge durante os tratamentos ou em repouso. Os cuidadores e os profissionais de saúde, devem estar atentos aos sinais de dor de forma a informar o médico para a prescrição de medicamentos para controlo da dor.

• Fazer uma avaliação do nível da dor relacionada com a úlcera de pressão ou com o respetivo tratamento em doentes e documentar os resultados.
• Sempre que possível, posicionar o doente na cama articulada sem que tenha contacto com a úlcera de pressão.
• Evitar posicionamentos que aumentem a pressão, tais como a posição de fowler (cabeceira elevada) acima de 30º ou 90º em decúbito lateral ou a posição de semi-reclinado.
• Antes dos tratamentos, administrar os medicamentos prescritos pelo médico para o alívio da dor. Escolher pensos que possam ser substituídos com menor frequência e provoquem menos dor.

Limpeza da Úlcera de pressão

A limpeza é o primeiro passo com vista à cicatrização da úlcera de pressão, removendo resíduos e permitindo uma melhor e maior visualização da ferida para avaliação.

• Limpar a úlcera de pressão sempre que os pensos forem substituidos.
• A limpeza pode ser feita com soro fisiológico ou com produtos especiais para esse efeito.
• Deve aplicar-se o produto de limpeza com pressão suficiente para limpar a ùlcera sem danificar os tecidos nem introduzir bactérias na ferida.

Desbridamento da Úlcera por pressão

A presença de tecido necrótico desvitalizado promove o crescimento de organismos patológicos que impede as escaras de cicatrizar. O desbridamento é um passo muito importante no tratamento das úlceras de pressão porque retira o tecido morto das úlceras, favorecendo a cicatrização.

Existem vários tipos de desbridamento:

• Autolítico (é feito com pensos como os hidrocolóides e os hidrogéis).
• Cirúrgico/cortante (é essencial quando há celulite ou sepsis).
• Enzimático (utiliza enzimas para remover o tecido morto)
• Mecânico (usa gaze húmida-a-seca para aderir ao tecido necrosado)
• Com larvas

Pensos para o tratamento das úlceras por pressão

Recomendações gerais

1. Selecionar um penso com base na:

• Sua capacidade de manter o leito da ferida húmido;
• Necessidade de controlar as bacterias;
• Natureza e volume do liquido exsudado da ferida;
• Estado do tecido no leito da úlcera;
• Estado da pele em volta da úlcera;
• Tamanho, profundidade e localização da úlcera;
• Presença de túneis e/ou cavitações na úlcera;
• Objetivos dos cuidados do doente com úlcera de pressão.

1. Proteger a pele ao redor da úlcera
2. Avaliar as úlceras de pressão sempre que o penso for mudado e confirmar a adequação do sistema de pensos em vigor.
3. Seguir as recomendações do fabricante, principalmente as recomendações relacionadas com a substituição de pensos.
4. Substituir o penso caso a urina ou as fezes penetrem sob o penso.
5. O plano de cuidados deve servir de guia relativamente aos tempos de utilização dos pensos e incluir planos provisórios sobre as substituições dos pensos conforme necessário (para os familiares, o doente e os profissionais de saúde) devido a supurações, pensos que se soltem, etc
6. Garantir que todos os resíduos dos pensos são completamente removidos sempre que o penso for substituído.

Pensos hidrocolóides

• Utilizar pensos hidrocolóides para limpar úlceras por pressão de Categoria/Grau 2 nas áreas do corpo em que não se desloquem nem se fundam.
• Considerar a utilização do penso hidrocolóide em úlceras por pressão não-infetadas e pouco profundas de Grau 3.
• Considerar a utilização de pensos de enchimento sob os pensos hidrocolóides em úlceras profundas para assim preencher o espaço vazio.
• Retirar cuidadosamente os pensos hidrocolóides situados na pele frágil para assim reduzir os dados na pele.

Pensos de Película Transparente

• Considerar a utilização de pensos de película transparente para o desbridamento autolítico quando o doente não estiver imunodeprimido.
• Ponderar a utilização de pensos de película transparente como pensos secundários das úlceras por pressão tratadas com alginatos ou outros enchimentos de ferida que possivelmente permanecerão no leito da úlcera durante um período prolongado de tempo (por exemplo, 3 a 5 dias).
• Remover cuidadosamente os pensos de película transparente que se encontrem sobre a pele frágil para assim reduzir os dados na pele.
• Não utilizar pensos de película transparente como penso primário em úlceras moderada ou altamente exsudativas.
• Não usar pensos de película transparente se for para cobrir pensos com agentes desbridantes enzimáticos, géis ou pomadas.

Pensos de Hidrogel

Considerar a utilização de pensos de hidrogel:

• Em úlceras por pressão pouco profundas e minimamente exsudativas.
• Para tratamento de leitos secos das úlceras.
• No caso das úlceras por pressão dolorosas.
• No caso das escaras sem profundidade e contornos e/ou em zonas do corpo nas quais os pensos corram o risco de se deslocar.

Considerar a utilização de pensos de hidrogel amorfo:

• Em úlceras de pressão que não estejam clinicamente infetadas e estejam a granular
• No caso das úlceras de pressão com profundidade e contornos e/ou em zonas do corpo nas quais os pensos corram o risco de se deslocar.

Pensos de Alginato

• Considerar a utilização de pensos de alginato para o tratamento das úlceras por pressão moderada ou altamente exsudativas, e no caso, de úlceras clinicamente infetadas quando simultaneamente se administra um tratamento adequado para a infeção.
• Remover com cuidado o penso de alginato, irrigando-o primeiro para facilitar a sua remoção caso seja necessário.
• Espaçar o intervalo entre substituições de pensos ou alterar o tipo de penso se o penso de alginato ainda estiver seco no momento agendado para a sua substituição.

Pensos de Espuma

• Considerar a utilização de pensos de espuma sobre escaras de Categoria/Grau 2 com exsudado e de Categoria/Grau 3 pouco profundas.
• Evitar a utilização de pequenos pedaços soltos de espuma em úlceras com cavidades que exsudam.
• Ponderar a utilização de pensos de espuma gelificante em úlceras por pressão altamente exsudativas.

Pensos Impregnados de Prata

• Considerar a utilização de pensos impregnados de prata no caso das úlceras por pressão que estejam clinicamente infetadas ou altamente colonizadas e no caso, de úlceras com alto risco de infeção.
• Evitar a utilização prolongada de pensos impregnados de prata. Interromper a utilização de pensos impregnados de prata quando a infeção da ferida estiver controlada.

Atenção: os produtos tópicos de prata não devem ser utilizados em doentes com sensibilidade à prata. A prata pode ter propriedades tóxicas, especialmente queratinócitos e fibroblastos. A dimensão da toxicidade não é totalmente conhecida.

Pensos Impregnados em Mel

• Considerar a utilização de pensos impregnados de mel de grau clínico para o tratamento das úlceras por pressão de Categoria/Grau 2 e 3.

Atenção: Antes da aplicação de um penso de mel, verificar se o doente não é alérgico ao mel. Por norma, doentes alérgicos a abelhas ou a picadas de abelha podem utilizar produtos de mel adequadamente irradiados.

Pensos de Cadexomero de Iodo

• Considerar a utilização de pensos de cadexomero de iodo no caso de úlceras por pressão moderada e altamente exsudativas.

Atenção: os produtos de iodo devem ser evitados em doentes com insuficiência renal, antecedentes de distúrbios da tiróide ou sensibilidade conhecida ao iodo. Não são recomendados a doentes que tomem lítio, a grávidas nem a lactantes.

A toxicidade do iodo tem sido relatada em alguns estudos de caso, especialmente em indivíduos com feridas extensas, em que os pensos foram frequentemente substituídos. O risco de absorção sistémica aumenta sempre que os produtos de iodo são utilizados em feridas maiores e mais profundas ou por períodos prolongados.

Pensos de Gaze

• Evitar a utilização de pensos de gaze no caso de escaras limpas e desbridadas já que a sua utilização requer muito trabalho, causa dor quando são removidos secos e provocam o ressecamento do tecido viável se secarem.
• Quando não estejam disponíveis outros tipos de pensos que retenham a humidade, é preferível a utilização de gazes constantemente húmidas do que a utilização de gazes secas.
• Utilizar gazes como penso superior para reduzir a evaporação quando o material de interface com os tecidos é húmido.
• Substituir frequentemente os pensos de gaze para tratar o exsudado

Pensos de Silicone

• Considerar a utilização de pensos de silicone como cobertura em contacto com a ferida para promover substituições de pensos não traumáticas e para evitar lesão do tecido na pele em redor quando este tecido circundante estiver frágil ou friável.

Pensos com Matriz de Colagénio

• Considerar a utilização de pensos com matriz de colagénio no caso das úlceras por pressão de Categoria/Grau 3 e 4 que não cicatrizam.

Úlcera de pressão infectada

As bactérias estão presentes em todas as superfícies da pele. Quando a defesa primária da pele intacta desaparece, as bactérias passam a residir na superfície da ferida. A infeção surge quando as bactérias causam danos no corpo. A infeção da ferida pode também estar associada a biofilmes.

Existem fortes suspeitas de infeção local numa úlcera de pressão em caso de:

• Ausência de sinais de cicatrização após duas semanas;
• Mau odor;
• Tecidos granulados quebradiços;
• Aumento da dor na úlcera;
• Aumento do calor no tecido ao redor da úlcera;
• Aumento do liquido drenado da ferida;
• Pior aspeto no líquido drenado da ferida (exemplo de reaparecimento de sangue no líquido drenado pela ferida, pus)
• Maior quantidade de tecido necrótico na úlcera

Como tratar uma úlcera infetada

• Avaliar o estado nutricional do doente e corrigir os défices nutricionais com a ajuda de um nutricionista.
• Utilizar produtos antissépticos não-tóxicos adequados ao tipo de úlcera de pressão para controlar as bactérias. Exemplo: compostos de prata, clorexidina, hipoclorito de sódio.
• Usar pensos especiais adequados ao grau e ao nível de infeção da úlcera de pressão.
• Administrar antibióticos prescritos pelo médico.
• Utilizar uma cama articulada elétrica, um colchão indicado para doentes de elevado risco de úlceras, produtos de assistência no posicionamento, para proporcionar conforto e comodidade ao doente e controlar a pressão e as forças externas, bem como evitar o aparecimento de novas escaras.

Tratamento de Úlceras de Pressão em Doentes Obesos

1. Calcular o Indice de Massa Corporal (IMC) e classificar a obesidade.
2. Encaminhar os doentes obesos a um nutricionista ou a uma equipa interprofissional da área da nutrição para uma avaliação nutricional completa e um plano de controlo do peso.
3. Avaliar regularmente todas as pregas da pele. Ter acesso a uma assistência adequada com vista à supervisão completa de todas as superfícies e pregas da pele. As escaras desenvolvem-se sobre proeminências ósseas, mas podem também resultar da pressão tecidual exercida nos glúteos e outras áreas de elevada concentração de tecido adiposo.

Seleção de Cama Articulada

1. Considerar a seleção de uma superfície de apoio (colchão) que permita uma melhor redistribuição da pressão, a redução do cisalhamento e o controlo microclimático no caso dos doentes obesos.
2. Garantir que a cama articulada do doente tem as especificações adequadas em termos de capacidade de tamanho e peso.

• Utilizar camas articuladas que suportem o peso do doente de forma adequada.
• Verificar de forma frequente a existência de afundamento do colchão.
• Confirmar que a superfície da cama articulada é suficientemente ampla para permitir virar o doente sem tocar nas guardas laterais da cama.

Seleção de Produtos de Apoio

1. Sempre que adequado, fornecer bengalas bariátricas, trapézios para elevação na cama e outros dispositivos de apoio à manutenção contínua da mobilidade e da independência.
2. Utilizar cadeira de rodas, cadeiras de banho e poltronas que sejam suficientemente largas e fortes para suportar o perímetro e o peso do doente.

• Utilizar uma almofada de redistribuição da pressão concebida para doentes bariátricos.
• Verificar de forma frequente o afundamento da almofada de redistribuição da pressão.

Tratamento de Úlceras de Pressão em Doentes Idosos

1. Proteger a pele envelhecida de lesões da pele associadas à pressão e ao cisalhamento.
2. Utilizar um produto de proteção da pele envelhecida contra a exposição à humidade excessiva, a fim de reduzir o risco de danos associados à pressão.
3. Escolher pensos atraumáticos para prevenir e tratar úlceras de pressão, a fim de prevenir lesões na pele envelhecida e vulnerável.
4. Desenvolver e implementar um plano individualizado de tratamento da incontinência.
5. Reposicionar regularmente o idoso incapaz de se reposicionar a si mesmo.
6. Ter em conta o estado clínico do doente e a superfície de apoio (colchão) de redistribuição da pressão em uso no momento de decidir se o reposicionamento deve ser implementado como estratégia de prevenção.
7. Reposicionar frequentemente a cabeça dos idosos que estejam imobilizados. Existem almofadas especiais para a prevenção de feridas nas orelhas.

Tratamento de Úlceras de Pressão em Doentes em Cuidados Paliativos

É importante implementar intervenções de prevenção e tratamento de acordo com os desejos do doente e tendo em conta o seu estado de saúde geral. No caso das feridas, os cuidados paliativos visam oferecer conforto e minimizar o impacto da ferida na qualidade de vida do doente, sem a intenção explícita de a cicatrizar.

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Redistribuição da Pressão

1. Reposicionar e virar o doente de acordo com intervalos periódicos, mediante a sua vontade, conforto e tolerância.

• O médico pode pré-medicar o doente a cada 20-30 minutos antes da mudança agendada de posição no caso de doentes que experimentem dor significativa durante o movimento.
• Ter em conta as preferências do doente no momento de o virar, inclusivamente se tem uma posição de conforto, depois de lhe explicar as razões para o virar.
• Considerar a substituição da superfície de apoio (colchão) para melhorar a redistribuição da pressão e o nível de conforto.
• No caso de doentes em cuidados paliativos, tentar reposicioná-los pelo menos de 4 em 4 horas num colchão que redistribua a pressão, por exemplo, um colchão em espuma viscoelástica, ou de 2 em 2 horas num colchão normal.

Nutrição e hidratação

1. Tentar manter uma nutrição adequada e uma hidratação compatível com o estado de saúde e os desejos do doente. Um apoio nutricional adequado não é, muitas vezes, possível quando o doente em cuidados paliativos é incapaz ou recusa comer devido a determinados estados da doença.

Oferecer suplementos nutricionais proteicos quando o objetivo for a cicatrização da úlcera.

Cuidados com as Úlceras de Pressão

Um doente em cuidados paliativos cujos sistemas corporais estejam a falhar necessita, muitas vezes, de recursos fisiológicos necessários para completar o processo de cicatrização da úlcera de pressão. Como tal, o objetivo dos cuidados pode consistir em manter ou melhorar o estado da úlcera por pressão em vez de curá-la.

1. Definir objetivos para o tratamento consistente com os valores e objetivos do doente tendo em conta a opinião das respetivas pessoas significativas.

• Avaliar o impacto da escara na qualidade de vida do doente e das respetivas pessoas significativas.
• Definir como objetivo melhorar a qualidade de vida do doente, mesmo que a úlcera de pressão não possa ser curada nem o tratamento conduza ao seu encerramento ou cicatrização.
• Avaliar o doente numa fase inicial e sempre que a sua condição se altere para reavaliar o plano de cuidados.

1. Avaliar a úlcera de pressão numa fase inicial e em todas as substituições do penso, pelo menos uma vez por semana, e documentar os resultados.

• Vigiar a escara para continuar a cumprir os objetivos de conforto e de redução da dor na ferida, tratando os sintomas da ferida que afetam a qualidade de vida, tais como o mau cheiro e o exsudado.

1. Controlar o odor da ferida

• Tratar o mau odor através da limpeza regular da ferida, da avaliação e tratamento da infeção e do desbridamento do tecido desvitalizado, tendo em conta os desejos do doente e respetivos objetivos de cuidados.
• Considerar a utilização de pensos de carvão ou de pensos de carvão ativado para ajudar a controlar o odor.
• Considerar a utilização de absorventes externos ou de produtos para disfarçar o odor em casa (por exemplo, carvão ativado, baunilha, grão de café, velas aromáticas, ambientadores, etc).

1. Tratar regularmente a úlcera de pressão e a pele em redor, tendo em conta os desejos do doente.

Avaliação e gestão da dor

1. Não desvalorizar a dor em doentes em cuidados paliativos.
2. Selecionar um penso que não necessite de ser substituído com frequência e que proporcione menos probabilidades de causar dor.

Saiba mais sobre como os cuidados paliativos ou continuados podem beneficiar a qualidade de vida do doente com doença crónica avançada ou em estágio terminal, e até mesmo da família.

Tratamento de Úlceras de Pressão em Doentes com Lesão Medular

Produtos de apoio para a posição de sentado

1. Individualizar a seleção e a reavaliação periódica de superfícies de apoio para a posição de sentado/cadeira de rodas e equipamentos associados à adoção de uma postura e redistribuição da pressão corretas tendo em conta:

• O tamanho e a configuração do corpo
• Os efeitos da postura e a deformidade na distribuição da pressão
• As necessidade relacionadas com a mobilidade e o estilo de vida.

1. Encaminhar os doentes para serem avaliados por um profissional especializado que ensine posturas corretas para a posição de sentado.

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1. Selecionar uma almofada de redistribuição da pressão que:

• Ofereça contorno, uma distribuição uniforme da pressão, uma elevada imersão ou a libertação da carga;
• Promova uma postura e estabilidade adequadas;
• Permita a circulação de ar para reduzir a temperatura e a humidade na região dos glúteos;
• Tenha uma cobertura elástica que encaixe de forma folgada na parte de cima da almofada e de ajuste aos contornos do corpo.

1. Avaliar outros produtos de apoio normalmente utilizados pelo doente que se sentar e minimizar o seu potencial risco para a pele.

Recomendações adicionais sobre produtos de apoio para doentes com Úlceras de Pressão

1. Sentar doentes com úlceras de pressão numa superfície de apoio para a posição de sentado que ofereça contorno, uma distribuição uniforme da pressão, uma elevada imersão ou a libertação da carga.

No caso de doentes com úlceras de pressão, utilizar prudentemente os dispositivos de pressão alternada para a posição de sentado. Pesar os benefícios da libertação da carga em comparação com eventual cisalhamento, tendo por base a construção e o funcionamento da almofada.

Reposicionamento e Mobilidade

1. Manter uma postura e um controlo postural adequados

• Inclinar o assento de forma adequada para evitar que o doente deslize para a frente na cadeira de rodas/cadeira e ajustar os apoio dos pés e dos braços para que mantenha uma postura e distribuição da pressão adequadas.
• Evitar a utilização de apoio para elevação das pernas em doentes com comprimento inadequado dos isquiotibiais.

Se o comprimento dos isquiotibiais for inadequado e se forem utilizados apoio para a elevação das pernas, a pélvis fica numa posição sacral, aumentando a pressão no cóccix e/ou sacro.

1. Utilizar as várias posições de regulação (lateralização, inclinação e elevação) nas cadeiras de rodas manuais e elétricas para libertar carga suficiente do assento.

• Inclinar a cadeira de rodas antes de reclinar o doente.

1. Incentivar o doente a reposicionar-se regularmente enquanto estiver deitado ou sentado.

• Fornecer dispositivos de assistência adequados para promoção da mobilidade do doente enquanto estiver deitado ou sentado.

1. Estabelecer planos de reposicionamento onde constem a frequência e a duração da alternância dos posicionamentos.

• Ensinar os doentes “elevações para o alívio de pressão” ou outras manobras de alívio adequadas.
• Identificar métodos eficazes de alívio da pressão e educar os doentes a realizar métodos compatíveis com a sua capacidade.

Recomendações adicionais sobre Reposicionamento para Doentes com Úlceras de Pressão

1. Pesar os riscos e os benefícios da posição de sentado com apoio em relação ao repouso na cama articulada em termos dos benefícios para a saúde física e emocional do doente.

• Considerar períodos de repouso na cama articulada para promover a cicatrização das úlceras de pressão na região sacroccígea e isquiática.
• O ideal seria que as úlceras na região isquiática (nádegas) cicatrizassem num ambiente em que não estivessem sob pressão, nem sujeitas a outras fontes de stresse mecânico.
• Desenvolver um horário para o doente se sentar de forma progressiva de acordo com a sua tolerância e a resposta da cicatrização da úlcera de pressão, em colaboração com um profissional especialista.

1. Evitar sentar o doente com úlcera isquiática (zona das nádegas) numa postura totalmente ereta, seja numa poltrona de repouso ou cama articulada porque quando o doente está sentado, as tuberosidades isquiáticas (ossos na zona das nádegas) ficam sujeitas a uma grande pressão.

Conclusão

As úlceras de pressão são um problema comum de cuidados de saúde em todo o Mundo. A intensidade e duração da pressão assim como a tolerância da pele estão relacionados com as causas que conduzem ao desenvolvimento de escaras de decúbito.

Os resultados de uma avaliação de risco de úlceras de pressão usando uma ferramenta validada com a escala de Braden pode servir de base para o desenvolvimento de medidas de prevenção de úlceras de decúbito baseadas no nível e tipo de risco que o doente apresenta.

Após identificar o grau da úlcera por pressão e outros fatores da ferida, é importante a implementação de um plano de tratamento da úlcera que inclui as várias opções tais como a limpeza, o desbridamento, os pensos e o alívio da pressão.

É essencial uma abordagem multidisciplinar na qual os enfermeiros desempenham um papel fundamental na prevenção e no tratamento das úlceras de pressão.

A Mais que Cuidar apresenta várias soluções de produtos e serviços na prevenção e no tratamento de úlceras de pressão em Portugal, sobretudo na região do Porto, Entroncamento, Lisboa, Almada e Algarve.

Sabia que a nossa equipa de enfermagem está disponível 24h/dia através de uma linha de apoio telefónica, e dá resposta a todas as questões relacionadas com a prevenção e com o tratamento de escaras? Ligue 967 905 111 e Confira!

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Referências

• National Pressure Ulcer Advisory Panel
• European Pressure Ulcer Advisory Panel
• O Essencial sobre o Tratamento de Feridas. Baranoski, Sharon; Ayello, Elizabeth. Lusodidacta
• AWMA. Pan Pacific Clinical Practice Guideline for the Prevention and Management of Pressure Injury. Osborne Park, WA: Cambridge Media; 2012.
• Invacare Portugal
• Hartmann Portugal
• Systam International

*Atenção: O Blog Mais que Cuidar é um espaço informativo, de divulgação e educação sobre temas relacionados com saúde e bem-estar, não devendo ser utilizado como substituto ao diagnóstico médico ou tratamento sem antes consultar um profissional de saúde.